Czy można bezpiecznie skrócić antybiotykoterapię w zakażeniach dróg oddechowych?

Badanie STORM przeprowadzone w hiszpańskiej podstawowej opiece zdrowotnej wykazało, że skrócone kuracje antybiotykowe dostosowane do indywidualnego stanu pacjenta mogą być równie skuteczne jak tradycyjne siedmio- lub dziesięciodniowe leczenie. W badaniu wzięło udział 474 pacjentów z ostrymi zakażeniami dolnych dróg oddechowych lub bakteryjnym zapaleniem zatok. Kluczowe odkrycie pokazuje, że pacjenci przerywający leczenie po poprawie stanu zdrowia – potwierdzonej badaniem poziomu białka C-reaktywnego oraz stabilnymi parametrami życiowymi – osiągali podobną skuteczność kliniczną jak ci dokańczający pełny kurs antybiotyków.

Badacze postawili hipotezę, że kontynuowanie antybiotykoterapii po ustąpieniu objawów nie zapobiega oporności bakteryjnej. Przeciwnie – przedłużona ekspozycja na antybiotyki zwiększa presję selekcyjną na powstawanie szczepów opornych. Dotychczasowe dowody naukowe wskazują, że większość prostych zakażeń dróg oddechowych u zdrowych dorosłych ma charakter wirusowy i samoograniczający się, a antybiotyki nie przynoszą istotnych korzyści. Mimo to w Hiszpanii ponad połowa pacjentów z ostrym zapaleniem zatok, zapaleniem oskrzeli czy bólem gardła otrzymuje przepis na antybiotyk.

Projekt STORM to pragmatyczne badanie kliniczne typu noninferiority, mające na celu ocenę, czy indywidualizacja czasu trwania antybiotykoterapii jest bezpieczną alternatywą dla sztywnych schematów leczenia. Pacjenci w grupie interwencyjnej zgłaszali się do lekarza, gdy poczuli się lepiej i byli bez gorączki. Wówczas przeprowadzano ocenę parametrów życiowych oraz wykonywano szybki test białka C-reaktywnego. Jeśli wszystkie kryteria były spełnione, leczenie przerywano. W grupie kontrolnej pacjenci przyjmowali antybiotyk przez pełny zalecany okres.

Wyniki badania mają istotne znaczenie dla codziennej praktyki lekarzy rodzinnych, którzy odpowiadają za około 80% wszystkich recept na antybiotyki. Zakażenia dróg oddechowych stanowią ponad połowę tych przepisów na całym świecie. Nowe podejście może zmienić dotychczasową praktykę i przyczynić się do walki z globalnym problemem oporności antymikrobowej.

Dlaczego nadmierne stosowanie antybiotyków stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego?

Nieodpowiednie i nadmierne stosowanie antybiotyków stało się jednym z głównych czynników przyczyniających się do rosnącego kryzysu oporności antymikrobowej na całym świecie. Badania jednoznacznie wykazały silny związek między konsumpcją antybiotyków a pojawianiem się opornych bakterii, zarówno na poziomie społecznym, jak i indywidualnym. Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę nowych antybiotyków w fazie rozwoju, odpowiedzialne stosowanie istniejących leków, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej, jest kluczowe dla powstrzymania tego zjawiska.

Podstawowa opieka zdrowotna odpowiada za około 80% wszystkich przepisanych antybiotyków, a zakażenia dróg oddechowych stanowią ponad połowę tej liczby. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków w przypadku nieskomplikowanych infekcji układu oddechowego pozostaje powszechne. Około 50% konsultacji lekarskich dotyczących zakażeń dróg oddechowych kończy się przepisaniem antybiotyku, przy czym wskaźniki te znacznie różnią się między praktykami – od 20% do 80%. Większość tych infekcji jest wirusowa i samoograniczająca się.

Pomimo licznych inicjatyw mających na celu ograniczenie niepotrzebnego stosowania antybiotyków, ich wpływ był w najlepszym przypadku umiarkowany. Chociaż udokumentowano pewne lokalne sukcesy, większość strategii zarządzania antybiotykami wykazała jedynie minimalne redukcje w przepisywaniu tych leków. Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że programy te zmniejszają stosowanie antybiotyków ambulatoryjnych średnio tylko o 4%. W rezultacie lekarze rodzinni, którzy są potencjalnie najbardziej wpływowymi specjalistami w zwalczaniu problemu oporności, nadal wykazują stale wysoki wskaźnik niewłaściwych i niepotrzebnych recept na antybiotyki.

Jakie dowody przemawiają za skracaniem kuracji antybiotykowych?

Tradycyjnie antybiotyki przepisywano na stałe okresy – zazwyczaj od 7 do 10 dni – niezależnie od indywidualnej odpowiedzi pacjenta. Jednak gromadzące się dowody sugerują, że krótsze kursy są równie skuteczne w przypadku wielu bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych i powodują mniej działań niepożądanych. Koncepcja „krócej znaczy lepiej” pojawiła się ponad dekadę temu i od tego czasu została poparta wieloma badaniami klinicznymi.

Z wyjątkiem stanów takich jak gruźlica oraz specyficznych infekcji górnych dróg oddechowych – na przykład zapalenie ucha środkowego i paciorkowcowe zapalenie gardła – krótsze kuracje antybiotykowe wykazały równoważną skuteczność. Na przykład trzydniowa terapia beta-laktamami jest tak samo skuteczna jak ośmiodniowe leczenie u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, którzy znacznie poprawiają się do trzeciego dnia. Podobne wyniki uzyskano w przypadku ostrych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz podejrzenia bakteryjnego zapalenia zatok.

Pomimo tego wiele wytycznych nadal zaleca dłuższe czasy trwania leczenia, często niepopartych solidnymi dowodami, a lekarze często domyślnie przepisują siedmiodniowe kuracje. Pojęcie, że dokończenie pełnego kursu antybiotyków zapobiega oporności, jest głęboko zakorzenione w szkoleniu medycznym. Jednak ten dogmat nie jest oparty na dowodach. W rzeczywistości przedłużona ekspozycja na antybiotyki zwiększa presję selekcyjną na oporne organizmy.

Dane wskazują, że po pierwszych kilku dniach dodatkowa korzyść z kontynuowania antybiotyków maleje, podczas gdy ryzyko szkody – poprzez działania niepożądane, nadkażenia i oporność – wzrasta. Co ważne, oporność ma tendencję do pojawiania się nie w miejscu infekcji, ale wśród kolonizującej flory w innych częściach ciała. W ostatnich latach coraz więcej niezależnych instytucji, akademii naukowych i organizacji porzuca dogmat dotyczący konieczności dokańczania kuracji antybiotykowych.

Jak wyglądała strategia badawcza projektu STORM?

Obiecującą strategią zmniejszenia niepotrzebnej ekspozycji na antybiotyki jest dostosowanie czasu trwania leczenia w oparciu o indywidualną odpowiedź pacjenta. Konwencjonalne programy zarządzania antybiotykami często nie rozwiązują problemu nadmiernego leczenia u pacjentów, którzy naprawdę potrzebują antybiotyków. Zachęcanie do krótszych, opartych na dowodach czasów trwania może być bardziej praktyczną i akceptowalną alternatywą, jak wykazały badania jakościowe.

Optymalny czas trwania antybiotykoterapii prawdopodobnie różni się w zależności od osoby. Czynniki takie jak wiek, choroby współistniejące, stan immunologiczny, obciążenie bakteryjne i funkcja narządów wpływają na to, jak pacjenci metabolizują i reagują na leczenie. Podejście uniwersalne niesie ze sobą ryzyko niedostatecznego lub nadmiernego leczenia. Na przykład w przełomowym badaniu trzydniowe leczenie było tak samo skuteczne jak ośmiodniowe u 78,5% pacjentów hospitalizowanych z łagodnym do umiarkowanego zapaleniem płuc, którzy poprawili się do trzeciego dnia.

Badanie STORM to pragmatyczne, randomizowane badanie kliniczne typu noninferiority z dwugrupowym układem równoległym. Jednostką randomizacji jest pacjent, a stosunek alokacji między grupą kontrolną a interwencyjną wynosi 1:1. Głównym celem było określenie, czy remisja kliniczna w 14. dniu u dorosłych zgłaszających się z objawami ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych lub ostrego zapalenia zatok w praktyce ogólnej jest nie gorsza w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną.

Pacjenci przydzieleni do grupy interwencyjnej byli proszeni o powrót do ośrodka, jak tylko poczują się lepiej i będą bez gorączki, w celu oceny kryteriów stabilności klinicznej i pomiaru białka C-reaktywnego. Kryteria przerywania antybiotykoterapii obejmowały: ogólną poprawę objawów zgłaszanych przez pacjenta, normalizację kluczowych parametrów życiowych – temperatura poniżej 37°C, ciśnienie krwi powyżej 90/60 mm Hg, tętno poniżej 100 uderzeń na minutę, częstość oddechów poniżej 20 na minutę oraz saturacja tlenu powyżej 92% – a także poziom białka C-reaktywnego w określonych granicach.

Jaką rolę odgrywa test białka C-reaktywnego w podejmowaniu decyzji o przerwaniu leczenia?

Białko C-reaktywne to wskaźnik stanu zapalnego, który odgrywa kluczową rolę w ocenie postępu infekcji i podejmowaniu decyzji o kontynuacji lub przerwaniu antybiotykoterapii. W badaniu STORM szybki test białka C-reaktywnego był jednym z trzech kluczowych kryteriów decydujących o możliwości zakończenia leczenia u pacjentów z grupy interwencyjnej.

Interpretacja wyników białka C-reaktywnego zależała od dnia, w którym pacjent zgłaszał poprawę stanu zdrowia. Wartość poniżej 40 mg/L wskazywała na samoograniczającą się infekcję, znaczną poprawę lub wyleczenie, co pozwalało na bezpieczne przerwanie kuracji antybiotykowej. Wartości między 40 a 100 mg/L wymagały uwzględnienia dodatkowych czynników ryzyka, wieku, objawów, chorób współistniejących i stanu infekcji. W przypadku pacjentów, którzy zgłosili się w czwartym dniu lub wcześniej, przerwanie leczenia uznawano za bezpieczne. W piątym dniu i później decyzja zależała od obecności istotnych chorób współistniejących lub podeszłego wieku.

Wartości białka C-reaktywnego powyżej 100 mg/L wymagały ponownej oceny pacjenta przez lekarza i nie pozwalały na przerwanie kursu antybiotykowego. Taka interpretacja opierała się na aktualnych rekomendacjach dotyczących stosowania tego wskaźnika w diagnostyce i monitorowaniu zakażeń dróg oddechowych w podstawowej opiece zdrowotnej. Przed rozpoczęciem badania wszystkie uczestniczące ośrodki przeprowadziły jednogodzinne szkolenie dotyczące wykonywania szybkich testów oraz interpretacji wyników zgodnie z wytycznymi.

Jak nowe odkrycia mogą zmienić praktykę przepisywania antybiotyków?

Ograniczony wpływ programów zarządzania antybiotykami w zmniejszaniu niepotrzebnego stosowania antybiotyków w podstawowej opiece zdrowotnej wymaga eksploracji nowych strategii mających na celu zmniejszenie ekspozycji pacjentów na niepotrzebne kuracje. Przekonanie lekarzy, szczególnie lekarzy rodzinnych, do nieprzepisywania antybiotyków w sytuacji niepewności lub pod presją pacjenta jest wyzwaniem. Pomimo powszechnej praktyki, standardowe czasy trwania leczenia typowych infekcji nie mają wsparcia w badaniach klinicznych.

Jednak niedawne randomizowane badania kliniczne, prowadzone głównie w ciągu ostatnich dwóch dekad, pokazują, że zakończenie kuracji antybiotykowych do drugiego lub trzeciego dnia w przypadku większości zakażeń dróg oddechowych jest skuteczne i bezpieczne. Specjaliści opieki zdrowotnej powinni zachęcać pacjentów do przerwania leczenia antybiotykowego niezwłocznie po ustąpieniu objawów, chyba że podejrzewana jest poważna infekcja. W badaniu klinicznym STORM te potencjalnie poważne infekcje są wyraźnie wykluczone.

Kontynuowanie antybiotyków po ustąpieniu objawów nie wydaje się zapobiegać ani zmniejszać oporności antymikrobowej. Przeciwnie, zmniejszenie czasu trwania kuracji wykazało skuteczność w ograniczaniu rozprzestrzeniania się oporności w zapaleniu płuc. Konieczne jest odejście od sztywnych, z góry określonych czasów trwania i przyjęcie podejścia skoncentrowanego na pacjencie poprzez dostosowywanie kuracji antybiotykowych do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta. Głównym wyzwaniem jest określenie, kiedy dokładnie można bezpiecznie przerwać antybiotyki w oparciu o objawy, aby zminimalizować ryzyko nawrotu.

Badanie STORM stanowi pierwszy krok w kierunku zmiany paradygmatu przepisywania antybiotyków. Jego skupienie na podstawowej opiece zdrowotnej sprawia, że jest bezpośrednio możliwe do zastosowania w codziennej praktyce lekarzy rodzinnych, którzy często spotykają się z pacjentami z nieskomplikowanymi zakażeniami dróg oddechowych. Zapewniając praktyczne wskazówki dla świadczeniodawców opieki zdrowotnej w zakresie dostosowywania schematów leczenia zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjentów i okolicznościami klinicznymi, badanie to może przyczynić się do znaczącej zmiany w praktyce klinicznej i ograniczenia globalnego problemu oporności antymikrobowej.

Pytania i odpowiedzi