Jak warunki społeczno-ekonomiczne wpływają na leczenie schorzeń laryngologicznych?

Zespół specjalistów z University of Michigan Medical Center wykazał, że społeczne determinanty zdrowia (SDOH) odgrywają kluczową rolę w dostępie do opieki otolaryngologicznej oraz wynikach leczenia. Analiza danych z wielu ośrodków medycznych w USA ujawniła, że pacjenci o niższym statusie społeczno-ekonomicznym, mieszkający w obszarach z ograniczonym dostępem do służby zdrowia, częściej doświadczają opóźnień w diagnozowaniu i leczeniu chorób uszu, nosa oraz gardła.

Badacze podkreślają, że czynniki pozamedyczne – takie jak stabilność mieszkaniowa, dostęp do transportu, sytuacja finansowa czy dostępność ubezpieczenia zdrowotnego – bezpośrednio wpływają na przebieg chorób otolaryngologicznych. Dzieci z rodzin o niższych dochodach częściej cierpią na nawracające zapalenia ucha środkowego z powodu ekspozycji na dym tytoniowy i złe warunki mieszkaniowe. Dorośli z trudną sytuacją ekonomiczną, narażeni na zawodowe czynniki drażniące, częściej zmagają się z przewlekłym zapaleniem zatok, co negatywnie wpływa na jakość życia i zdolność do pracy.

Zespół badawczy zwraca uwagę, że włączenie oceny SDOH do rutynowej praktyki klinicznej może znacząco zmniejszyć nierówności zdrowotne. Wykorzystanie narzędzi takich jak kody diagnostyczne ICD-10 (kategorie Z55-Z65) oraz kwestionariusze przesiewowe pozwala lekarzom i pielęgniarkom identyfikować bariery społeczne i tworzyć indywidualne plany leczenia uwzględniające zarówno potrzeby medyczne, jak i społeczne pacjenta.

Autorzy badania podkreślają również rolę współpracy interdyscyplinarnej – lekarzy otolaryngologów, pielęgniarek, pracowników socjalnych i innych specjalistów – w tworzeniu kompleksowych rozwiązań dla pacjentów. Taka współpraca umożliwia nie tylko leczenie objawów medycznych, ale także zajęcie się podstawowymi przyczynami społecznymi wpływającymi na zdrowie. Przykładowo, pacjent z rakiem krtani może otrzymać nie tylko leczenie chirurgiczne i onkologiczne, ale także wsparcie w organizacji transportu na wizyty, pomoc w uzyskaniu refundacji leków oraz rehabilitację głosu.

Czym są społeczne determinanty zdrowia?

Społeczne determinanty zdrowia (SDOH) to czynniki pozamedyczne, które znacząco wpływają na stan zdrowia jednostek i całych społeczności. Według Światowej Organizacji Zdrowia, obejmują one warunki, w jakich ludzie się rodzą, dorastają, żyją, pracują i starzeją. W kontekście otolaryngologii determinanty te mają bezpośredni wpływ na częstość występowania, diagnozowanie i skuteczność leczenia chorób uszu, nosa oraz gardła.

Badacze wyróżniają dwa poziomy SDOH. Pierwszy to indywidualne niezaspokojone potrzeby społeczne – osobiste bariery takie jak niestabilność mieszkaniowa, brak transportu, niewystarczające środki finansowe, nieodpowiednie ubezpieczenie zdrowotne czy ograniczone wsparcie społeczne. Te trudności często uniemożliwiają pacjentom dostęp do terminowej i odpowiedniej opieki medycznej, pogłębiając problemy zdrowotne.

Drugi poziom to systemowe determinanty społeczno-ekonomiczne obejmujące całe społeczności – bezpieczeństwo w dzielnicy, dostęp do czystego powietrza, dostępność usług medycznych oraz obecność tak zwanych pustyń żywnościowych, czyli obszarów o ograniczonym dostępie do świeżej żywności. Życie w rejonach o wysokiej ekspozycji na czynniki drażniące środowisko lub nieodpowiedniej infrastrukturze zdrowotnej może zwiększać ryzyko schorzeń otolaryngologicznych.

Jakie konkretne schorzenia otolaryngologiczne są związane z czynnikami społecznymi?

Badania pokazują wyraźny związek między statusem społeczno-ekonomicznym a częstością występowania chorób otolaryngologicznych. Analiza przeprowadzona przez Nieman i współpracowników wykazała, że wskazania do założenia rurek wentylacyjnych u dzieci znacząco różniły się w zależności od poziomu dochodów w okolicy zamieszkania. Dzieci z dzielnic o wyższych dochodach częściej otrzymywały rurki z powodu nawracających ostrych zapaleń ucha środkowego, podczas gdy te z obszarów o niższych dochodach – głównie z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego z wysiękiem.

Badanie Cooper i zespołu ujawniło znaczące różnice w częstości wykonywania usunięcia migdałków u dzieci w zależności od rasy, pochodzenia etnicznego, rodzaju ubezpieczenia i lokalizacji geograficznej. Dzieci białe, z ubezpieczeniem publicznym oraz mieszkające na obszarach pozametropolitalnych miały wyższe wskaźniki zabiegów w porównaniu z innymi grupami. Co istotne, te różnice nie mogły być w pełni wyjaśnione czynnikami klinicznymi, co sugeruje znaczący wpływ czynników społeczno-demograficznych na wykorzystanie opieki zdrowotnej.

W przypadku zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci, badania Boss i współpracowników oraz Harris i zespołu udokumentowały znaczące opóźnienia w dostępie do badania snu i zabiegu usunięcia migdałków i adenoidu dla dzieci z ubezpieczeniem publicznym w porównaniu z tymi z ubezpieczeniem prywatnym. Prawie połowa dzieci skierowanych na badanie snu nie kontynuowała dalszej diagnostyki, często z powodu barier takich jak koszty, postrzegana konieczność procedury czy problemy z dostępnością.

Badanie Bhattacharyya i Shapiro wykazało również, że niski dochód gospodarstwa domowego był związany z wyższym odsetkiem powikłań po ambulatoryjnym usunięciu migdałków u dzieci, w tym zwiększonymi wskaźnikami krwawienia, bólu oraz gorączki i odwodnienia. Dzieci czarnoskóre i latynoskie miały zwiększone wskaźniki ponownych wizyt, co sugeruje, że te grupy napotykają dodatkowe bariery nawet po zabiegach chirurgicznych.

Jakie narzędzia pomagają ocenić społeczne potrzeby pacjentów otolaryngologicznych?

Od stycznia 2024 roku Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) wymaga od organizacji medycznych przeprowadzania badań przesiewowych pięciu społecznych czynników ryzyka u pacjentów. Wymóg ten podkreśla rosnące uznanie dla roli SDOH w wynikach zdrowotnych i zachęca do wykorzystywania konkretnych kategorii do dokumentowania tych czynników.

Kluczowym narzędziem są kody ICD-10 kategorii Z (Z55-Z65), które pozwalają na dokumentowanie społecznych determinantów zdrowia, takich jak niestabilność mieszkaniowa, brak bezpieczeństwa żywnościowego i bariery transportowe. Wykorzystanie tych kodów nie tylko pomaga dokumentować problemy związane z SDOH, ale także umożliwia rozliczanie usług takich jak nawigacja w chorobie i integracja zdrowia społecznego z CMS, co może zrekompensować obciążenie zasobów związane z opieką nad pacjentami o zwiększonych potrzebach.

W praktyce klinicznej stosuje się również wystandaryzowane narzędzia przesiewowe. Protocol for Responding to and Assessing Patients’ Assets, Risks, and Experiences (PRAPARE) oraz Accountable Health Communities Health-Related Social Needs (AHC-HRSN) badają niezaspokojone potrzeby w zakresie mieszkania, zatrudnienia, transportu, bezpieczeństwa i innych obszarów. Harrison i współpracownicy opisują dwupytaniowy przesiew dotyczący braku bezpieczeństwa żywnościowego, który został zwalidowany poprzez wybór pierwszych dwóch pytań z 18-punktowej Skali Braku Bezpieczeństwa Żywnościowego Departamentu Rolnictwa USA.

Na przykładzie University of Michigan Medical Center stosuje się wielopoziomowe podejście obejmujące Partners in Care Questionnaire (PICQ) jako narzędzie przesiewowe ułatwiające interwencje interdyscyplinarne. System ten integruje pracowników socjalnych na różnych poziomach wykształcenia, wraz z doradcami finansowymi pacjentów, opieką wirtualną i programem zarządzania opieką złożoną. Zespół PICQ koordynuje spotkania z przedstawicielami każdego z tych obszarów, aby zapewnić kompleksowe podejście do opieki nad pacjentem.

Jaka jest rola pielęgniarek w zajmowaniu się społecznymi determinantami zdrowia?

Pielęgniarki w otolaryngologii zajmują strategiczną pozycję w prowadzeniu inicjatyw SDOH ze względu na swoje całościowe podejście i częste, znaczące interakcje z pacjentami w całym procesie opieki. Podczas opieki przedoperacyjnej pielęgniarki mogą badać pacjentów pod kątem barier, takich jak trudności z transportem, ograniczone wsparcie opiekunów lub ograniczenia finansowe, wykorzystując ukierunkowane protokoły przesiewowe SDOH zintegrowane z elektronicznymi dokumentacjami medycznymi.

Te narzędzia ułatwiają identyfikację pacjentów o wyższym ryzyku powikłań pooperacyjnych i umożliwiają terminowe skierowania do służb społecznych lub nawigatorów pacjentów. W trakcie leczenia pielęgniarki mogą wypełniać luki w opiece, budując zaufanie i otwartą komunikację, co pomaga odkryć podstawowe bariery społeczne, które mogą nie ujawnić się podczas krótkich spotkań z lekarzem. Na przykład pielęgniarka może zidentyfikować niezdolność pacjenta do zakupu niezbędnego sprzętu medycznego, takiego jak urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przy bezdechu sennym, i skoordynować zasoby lub programy wsparcia.

Po leczeniu pielęgniarki mogą zapewnić ciągłość opieki, kontaktując się z pacjentami w celu oceny trwających trudności, takich jak przestrzeganie zażywania leków lub dostęp do wizyt kontrolnych lub terapii. Wykorzystując swoją rolę jako rzeczników pacjentów, pielęgniarki mogą opracowywać ścieżki opieki zajmujące się barierami systemowymi, takimi jak wdrażanie opcji telemedycznych dla pacjentów na obszarach wiejskich lub ustanawianie partnerstw społecznych.

Praktycznym przykładem może być program przesiewowy słuchu prowadzony przez otolaryngologów w populacji przedszkolnej o niskich dochodach, który osiągnął 99,6% wskaźnik ukończenia badania i zidentyfikował upośledzenia słuchu, o czym świadczy 5,9% wskaźnik skierowań do dalszej oceny. Innym przykładem jest studium przypadku badające ekspozycję na pleśń w substandardowych warunkach mieszkaniowych jako czynnik przyczyniający się do astmy. Pacjenci otrzymali zarówno leczenie medyczne, jak i skierowania do pomocy prawnej w celu poprawy warunków mieszkaniowych, co doprowadziło do lepszych ogólnych wyników zdrowotnych.

Co oznaczają te odkrycia dla przyszłości opieki otolaryngologicznej?

Badanie jednoznacznie wykazuje, że zajmowanie się społecznymi determinantami zdrowia w otolaryngologii nie jest opcjonalne, lecz niezbędne dla zapewnienia równości w opiece zdrowotnej. Włączenie oceny SDOH do codziennej praktyki klinicznej, wykorzystanie standaryzowanych narzędzi przesiewowych oraz współpraca interdyscyplinarna mogą znacząco zmniejszyć nierówności zdrowotne i poprawić wyniki leczenia pacjentów z chorobami uszu, nosa i gardła. Szczególnie ważna jest rola pielęgniarek jako liderów w inicjatywach SDOH oraz ich unikalna pozycja w budowaniu zaufania i identyfikowaniu barier społecznych w opiece. Ciągłe szkolenie personelu medycznego w zakresie wrażliwości kulturowej, komunikacji międzykulturowej i redukcji uprzedzeń, w połączeniu z rzecznictwem politycznym i wspieraniem różnorodności pracowników, tworzy fundamenty dla bardziej sprawiedliwego systemu opieki zdrowotnej, który nie tylko leczy choroby, ale także zajmuje się ich podstawowymi przyczynami społecznymi.

Pytania i odpowiedzi